Jl. Sei Babalan No. 2, Sei Sikambing D, Kec. Medan Petisah, Kota Medan, Sumatera Utara
| Nama Lengkap | agus 10 |
| NIK | |
| Asal Sekolah | |
| NIS | |
| Tempat Lahir | |
| Tanggal Lahir | |
| Jenis Kelamin | |
| Asal Gereja | |
| Kewarganegaraan | |
| Alamat | |
| No. HP | |
| Nama Ayah | |
| Pekerjaan Ayah | |
| HP Ayah | |
| Nama Ibu | |
| Pekerjaan Ibu | |
| HP Ibu | |
| Alamat Orang Tua | |
| Program Studi | |
| Keterangan |